Σύμφωνα με τις αρχικές παρατηρήσεις, ο νέος ΕΚΠΥ ενοποιεί τη συμμετοχή όλων των ασθενών στο 30% σε περίπτωση νοσηλείας στους ιδιωτικούς φορείς νοσοκομειακής περίθαλψης, από το 50% συμμετοχής που είχαν οι ασφαλισμένοι του ΟΓΑ, ενώ προβλέπει την απαγόρευση περαιτέρω συμμετοχής τους εφόσον νοσηλεύονται στην γ΄ θέση, όπως παγίως προβλέπεται.

Σε ότι αφορά τη νοσηλεία των ασθενών σε ιδιώτες παρόχους, η αποζημίωση γίνεται βάσει των ΚΕΝ (που βρίσκονται υπό αναμόρφωση) βάσει της κατάταξης ICD 10, για την οποία ακολουθεί έλεγχος από τον Οργανισμό.

Προβλέπεται μια σειρά εξαιρεσίμων τα οποία αποζημιώνονται πέραν του ΚΕΝ, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις επιτρέπεται η χρέωση και με δεύτερο ΚΕΝ, για πάθηση που δεν έχει σχέση με την αρχική αιτία εισαγωγής ή επιπλοκή.

Ο νέος κανονισμός ρυθμίζει επίσης τις χρεώσεις σε ειδικές μονάδες, όπως εντατικής θεραπείας και μονάδες νεογνών, για τις οποίες οι κλινικές υποχρεούνται σε συμβάσεις με τον και βάσει των συμβάσεων αυτών, αναλαμβάνουν να ενημερώνουν το ΕΚΕΠΥ καθημερινά για τις κενές θέσεις στις μονάδες αυτές.

Ακόμη ρυθμίζει τη νοσηλεία στο εξωτερικό σε περιπτώσεις κάλυψης από ιδιωτικές κλινικές και προβλέπει τη σύναψη ειδικών συμβάσεων του ΕΟΠΥΥ με κέντρα του εξωτερικού.

Παράλληλα, ο νέος κανονισμός προβλέπει την αδυναμία σύναψης συμβάσεων σε ορισμένες περιπτώσεις και τότε αποζημιώνει τους ασφαλισμένους κατά περίπτωση βάσει του κανονισμού, μέχρι την σύναψη επαρκών συμβάσεων για την κάλυψη των δικαιούχων στη συγκεκριμένη κατηγορία υπηρεσιών υγείας.

Νέες τιμές σε αξονικές και μαγνητικές τομογραφίες

Στο μεταξύ όμως, καθώς παρατηρείται ουσιαστική αδυναμία των παρόχων να καταβάλλουν οφειλόμενα clawback παρελθόντων ετών, η διοίκηση του Οργανισμού μελετά τώρα την περαιτέρω μείωση των τιμών σε σειρά απεικονιστικών εξετάσεων όπως οι αξονικές και οι μαγνητικές τομογραφίες, στην προσπάθεια να εξασφαλίσει μείωση των υποχρεωτικά θεσμοθετημένων εκπτώσεων. Στην περίπτωση αυτή, παράγοντες της αγοράς επισημαίνουν ότι ναι μεν θα μειωθεί το clawback που έχει να λαμβάνει ο ΕΟΠΥΥ, όμως οι τιμές βρίσκονται σε οριακό σημείο και οποιαδήποτε μείωση δεν θα καλύπτει ούτε το κόστος των φίλμ, δημιουργώντας νέα προβλήματα στην παροχή διαγνωστικών υπηρεσιών υγείας.

Οπτικά είδη

Στους ασφαλισμένους χορηγούνται για την αποκατάσταση της οπτικής τους οξύτητας, ένα ζεύγος γυαλιών (κάθε 4 χρόνια) ή φακοί επαφής (κάθε 2 χρόνια) τα οποία δύνανται να αντικατασταθούν, στον χρόνο που αναφέρεται ανωτέρω.

Σε παιδιά ως 12 ετών χορηγούνται γυαλιά ασφαλείας άθραυστα κάθε 2 χρόνια.

Για την αντιμετώπιση της πρεσβυωπίας, ο ΕΟΠΥΥ χορηγεί γυαλιά σε ασφαλισμένους άνω των 40 ετών και με την προϋπόθεση ότι δεν έχουν λάβει άλλα γυαλιά σε διάστημα
τετραετίας, για άλλη διαταραχή όρασης.

Σε περίπτωση μετάβασης από μυωπία σε πρεσβυωπία εντός τετραετίας από τη προηγούμενη χορήγηση, γνωματεύει το Α.Υ.Σ. για την αναγκαιότητα πρόσθετης χορήγησης των γυαλιών πρεσβυωπίας και ακολουθείται ο κανόνας για της ανανέωσης τους.

Σε περίπτωση «κερατόκωνου» χορηγείται ειδικός κερατοκωνικός φακός που αντικαθίσταται κάθε εξάμηνο.

Τα γυαλιά και οι φακοί αποζημιώνονται είτε σε συμβεβλημένους παρόχους οπτικών ειδών, είτε στους δικαιούχους όταν αυτό κριθεί αναγκαίο από τον Οργανισμό, είτε όπως ορίζεται στη νομοθεσία.

Οι τιμές αποζημίωσης διαμορφώνονται, έπειτα από διαβούλευση με τους παρόχους και ορίζονται με απόφαση Δ.Σ. ΕΟΠΥΥ που δημοσιεύεται σε ΦΕΚ. Σε περίπτωση αποζημίωσης των δικαιούχων, ο ΕΟΠΥΥ καταβάλλει για κάθε ζεύγος γυαλιών το ποσό των 100 ευρώ.

Η απόδοση της δαπάνης γίνεται με βάση το παραστατικό αγοράς και την ιατρική γνωμάτευση που εκδίδεται ηλεκτρονικά και στην οποία αναφέρονται, εκτός από τα στοιχεία του γιατρού και του ασθενή, ο κωδικός νόσου (ICD10) της οπτικής διαταραχής, τα δεδομένα της μέτρησης οπτικής οξύτητας σε κάθε οφθαλμό, τα οποία τεκμηριώνουν την αναγκαιότητα χορήγησης γυαλιών ή φακών επαφής.

Σε περίπτωση που δεν υπάρχει σύμβαση με τον ΕΟΠΥΥ, ο Οργανισμός αποζημιώνει την χορήγηση των αναγκαίων οπτικών ειδών με τρόπο που προβλέπεται σε ειδική νομοθετική διάταξη.